安全评价机构资质申请表（危险化学品专项安全评价）
详细内容
安全评价机构资质申请表
（危险化学品专项安全评价）
申请机构：（盖章）_________________________________________________
地 址：________________________________________________________
法人代表：________________________________________________________
国家安全生产监督管理局
国家煤矿安全监察局
填表日期： 年 月 日
填 报 说 明
1、申报机构其安全评价资格人员中应有不少于三名相关基础专业（如石油炼化、化学、化工机械等）技术人员。
2、申报机构应具备相应的检测检验能力，或与具有相应检测检验资格的法定机构建立技术合作关系（申报时需提供相应的技术合作协议或合同等相关资料）。
3、申报机构应如实填报，内容不应有缺项。
4、采用公历阿拉伯数字填写时间。
5、申报机构注册资金应不少于叁拾万元人民币。
6、《安全评价机构资质证书》由国家安全生产监督管理局（国家煤矿安全监察局）统一制作、颁发，安全评价机构须持证开展工作。
7、填表采用计算机打印，由申报机构一式三份填报。
基 本 情 况
机构中文名称
机构英文名称
中文地址
英文地址
法定代表人
联系人
电 话
传 真
邮政编码
法人执照注册号
注册（开办）资金（万元）
注册安全评价人员数
申请机构简况：
安 全 评 价 人 员
评价部门负责人
姓 名
职 务
职 称
所学专业
从事本专业时间
资格注册号
安 全 评 价 人 员
姓 名
职 务
职 称
所学专业
从事本专业时间
资格注册号
安 全 评 价 人 员
姓 名
职 务
职 称
所学专业
从事本专业时间
资格注册号
安全评价人员安全工作简历
（上表所列人员每人一页）
姓名
性别
出生日期
电话
手机
简历：
签字：
技 术 专 家
姓 名
性别
年龄
职 称
所学专业
从事专业
从事本专业时间
主 要 技 术 设 备
序号
名 称
型 号
数量
完好状况
用 途
备 注
初 审 情 况
省级安全生产监督管理部门审查意见：
（盖章）
年 月 日
文 件 审 查 情 况
法人资格：
机构负责人和技术负责人：
安全评价人员：
技术专家：
工作场地：
内部管理规章制度和质量管理手册：
技术设备：
主审人： 核准人：
年 月 日
结 论
国家安全生产监督管理局（国家煤矿安全监察局）核准意见：
（盖章）
年 月 日
安全评价机构资质证书编号：