流程更改检查不细 险酿重大跑油事故

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【事件回放】2005年6月23日16时，我上四点班，当时装置处于开工末期，八点班将不合格品线流程改为合格品线流程，各操作参数正常，设备运行平稳。于是我班简单巡检后就进行了交接。18时30分，油品报量柴油产品只有55吨，内操工李某根据DCS反应进料及产品的流量累计指示感觉产品报量低了不少，再一次向油品确认产品报量无误后向班长作了汇报。班长立即组织全体班员对装置流程进行检查，最终查出装置不合格油外送线的界区阀门留有两扣左右的开度，且阀后管线温度偏高！原来是此阀没有关严，据此判断柴油产品一部分由此处送至了不合格油品罐区。我们将此阀关闭后，油品报量与DCS累积指示量基本一致。
【个人感悟】经过此次事件，我认识到在装置开停工过程中流程确认的重要性。开停工过程中，装置流程切换的较为频繁。在平时不常用的阀，在开停工过程中也有可能发生状态改变。因此在开停工时，改完流程之后一定要对流程进行确认。
【专家点评】在本次事件中，由于交班人员未对本班流程切换进行详细交接，从而导致了接班人员不了解流程切换情况，也未对流程进行确认。虽然当班人员发现后及时进行了处理，但仍有部分产品被输送至不合格油品储罐。
为防范发生此类事故，岗位职工在交接班时，一定要认真落实交接班制度要求，做到交任务、交指示、交原料、交操作指标、交质量、交设备、交问题和经验、交工具、交安全和卫生、交记录，保证生产的安全平稳运行。